Желчнокаменная болезнь

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Желчнокаменная болезнь». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Длительность восстановления организма пациента после холецистостомии зависит от типа хирургического вмешательства. При выполнении классической операции с рассечением тканей передней брюшной стенки послеоперационный период длится не менее 7-10 дней. В это время пациент находится под медицинским наблюдением в условиях хирургического стационара, он получает лекарственное лечение, направленное на профилактику инфекционных осложнений, а также уменьшение выраженности послеоперационной боли. При выполнении лапароскопической операции длительность периода восстановления значительно меньше, она составляет период времени около 3-х дней, после которых пациент может быть выписан домой.

Послеоперационный период

Сделать операцию холецистостомия в Ростове можно в условиях Первого Хирургического отделения больницы СКЖД, специалисты которого достоверно определят показания к ее проведению, а также индивидуально выберут методику.

Основываясь на работах Б.А. Королева, Д.Л. Пиковского, в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ мы выделяем острый простой холецистит (коррелирует с Grade I по Токийскому консенсусу, 2013) и острый обтурационный холецистит (соответствует Grade II по Токийскому консенсусу, 2013) [2, 3]. При этом с учетом мнения С.П. Федорова, Б.А. Королева, Д.Л. Пиковского, Э.И. Гальперина, Ю.М. Дедерера о том, что предрасполагающим фактором осложненного течения желчнокаменной болезни (ЖКБ) является внезапная и стойкая закупорка какого-либо участка желчной системы с развитием в блокированном участке гипертензии и инфекции, мы расцениваем острый обтурационный холецистит как осложненный [2, 4, 5]. Осложнения при этом могут быть разделены на экстрапузырные и протоковые.

С 1965 по 2016 г. выполнено 1248 холецистостомий у больных острым обтурационным холециститом. Отдельную группу составила простая случайная выборка из 154 пациентов (1993—2005 гг.) с острым обтурационным холециститом, сочетанным с протоковыми осложнениями. Среди больных было 954 (68%) женщины и 448 (32%) мужчин. Возраст пациентов варьировал от 30 до 98 лет, в среднем 75+5,6 года.

Используя простые случайные выборки и следуя методике исторического когортного исследования, на основании происходивших принципиальных изменений в тактике лечения ЖКБ и острого холецистита мы выделили несколько временных промежутков, в которые оценили общую и послеоперационную летальность.

Медикаментозное лечение

Приступ острого холецистита требует срочной госпитализации в хирургическое отделение. На основании результатов обследования врачи решают вопрос о необходимости проведения холецистэктомии. Операция может проводиться в экстренном порядке, через 2–3 дня или через несколько недель, когда пациент пройдет медикаментозная терапия и полное обследование.Лекарственная терапия направлена на уменьшение выраженности холецистита и симптоматическое лечение. Применяются следующие группы препаратов:

• антибиотики, курс лечения составляет 7–10 дней, выбор препарата зависит от результатов посева секрета желчного пузыря, учитывается способность лекарства проникать в желчь и накапливаться в ней;
• противовоспалительные и обезболивающие препараты, спазмолитики.

Разновидности дренирования желчных протоков

В настоящее время врачи располагают довольно большим выбором методов восстановления оттока желчи:

• Назобилиарное дренирование. Во время этой процедуры один конец дренажной трубки устанавливают в желчные протоки, а второй выводят через нос, при этом он проходит через двенадцатиперстную кишку, желудок и пищевод.
• Чрескожное чреспеченочное дренирование: трубку вводят через прокол в брюшной стенке, ее второй конец выходит наружу на коже живота.
• Наружно-внутреннее дренирование выполняется, как и чрескожное, но дренажная трубка соединяет желчные протоки не только с поверхностью кожи, но и с двенадцатиперстной кишкой. При этом большая часть желчи оттекает в кишечник, что более физиологично.
• Стентирование — эндоскопическая процедура, во время которой в желчные протоки устанавливают стент — трубку из пластика или из металла с сетчатой стенкой. Он удерживает заблокированный участок в раскрытом состоянии.
• Холецистостомия — наложение отверстия (стомы), которое соединяет желчный пузырь с поверхностью кожи.

NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Это совершенно новое направление эндоскопической хирургии, когда введение гибкого эндоскопа в брюшную полость для выполнения операций осуществляется через естественные отверстия с последующей висцеротомией. В экспериментах на животных использованы доступы через желудок, прямую кишку, задний свод влагалища и мочевой пузырь. Полное отсутствие или уменьшение числа проколов передней брюшной стенки обеспечивают снижение травматичности операции и высокий косметический эффект. Идея использовать гибкий эндоскоп для интраабдоминальных операций через естественные отверстия, возникла из опыта хирургов Японии, обнаруживших безопасность перфорации стенки желудка при эндоскопическом удалении опухолей. Это привело к новой оригинальной концепции трансгастрального доступа к таким органам в брюшной полости, как печень, аппендикс, ЖП, селезенка, маточные трубы и т.д. без разреза на передней брюшной стенке. В принципе доступ в брюшную полость может быть осуществлен через естественные отверстия — рот, влагалище, анус или уретру. В последнее время чрезгастральный доступ путем перфорации стенки желудка ножом — иглой использовался для сравнительно простых эндоскопических пособий, включающих дренирование панкреатических псевдокист и абсцессов. Полное удаление некротизированной селезенки трансгастральным эндоскопическим доступом произведено Siffert в 2000 г. Kantsevoy et. al. 2006 сообщает, что первые описания хирургических вмешательств через естественные отверстия имели место в 2000 г. во время проведения Digestive Deseases Week.

Использование гибкой эндоскопии для выполнения транслюминал ьных операций через естественные отверстия имеет множество названий, таких как «операции без разреза», но общепринятым термином следует считать NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термин означает введение гибкого эндоскопического устройства через естественные отверстия с последующей висцеротомией для обеспечения доступа в брюшную полость и выполнение оперативного вмешательства. Предполагаемыми преимуществами использования этой методики оперирования являются прежде всего отсутствие каких-либо рубцов на брюшной стенке, снижение потребности в послеоперационном обезболивании. Возможно использование методики у больных с патологическим ожирением и опухолевой обструкцией, поскольку у них доступ через брюшную стенку затруднен и риск раневых осложнений очень высок. Есть перспективы использования в детской хирургии, в основном связанные с отсутствием повреждения брюшной стенки.

С другой стороны, NOTES несет в себе риск многих осложнений, связанных с трудностями осмотра и манипулирования при дистанционном оперировании, еще более выраженными, чем при видеолапароскопических методиках.

Анализ литературы позволяет сказать, что, несмотря на достаточно большой опыт операций в странах Южной Америки, методики находятся в стадии разработки, а сравнительная безопасность выполнения операции пока на стороне лапароскопической холецистэктомии.

Когда запрещено осуществлять операцию на жёлчном пузыре

Противопоказания лапароскопии имеют специфический характер, обусловленный нетипичной методикой проведения самой операции. Так, например, больным, которым уже проводились полостные операции в полости живота, лапароскопия не назначается, так как есть высокий риск задеть и повредить инструментами спайки на внутренних органах, что может повлечь и повреждение самих органов.

Среди других противопоказаний:

• нарушения дыхательной функции, дыхательная недостаточность: во время нагнетания в брюшную полость воздуха, может смещаться диафрагма, что создаёт дополнительные трудности с дыханием;
• тяжёлые сердечные и лёгочные патологии;
• перитонит;
• беременность в третьем триместре;
• ожирение второй и третьей стадии;
• нарушение функции свёртываемости крови, если оно не поддаётся коррекции;
• острый панкреатит;
• наличие свищей между кишечником и жёлчными протоками;
• установленный кардиостимулятор.

На время адаптации организма после удаления желчного пузыря пациентам назначают диету №5 по Певзнеру.

Разрешённые продукты:

• Нежирная говядина и птица;
• Лещ, хек, судак, навага и треска;
• Крупы (за исключение бобовых);
• Макароны из твёрдых сортов;
• Овощи, кроме чеснока, лука, редиса, салата, шпината и щавеля;
• Некислые фрукты и ягоды;
• Вчерашний хлеб, сухари;
• Варенье, мёд, пастила, зефир и мармелад (до 70 грамм в сутки);
• 1 яйцо в сутки, нежирные молочные и кисломолочные продукты;
• Отвары трав и шиповника, цикорий, некрепкие чай и кофе;
• Растительное и сливочное масло в небольшом количестве.

Методы лечения хронического калькулезного холецистита

К методам лечения холецистита относят симптоматические и оперативные способы купирования патологического процесса. Важными симптоматическими мерами служат устранение болевого синдрома при желчной колике в стадии обострения и снижение проявлений нарушенного пищеварения. Пациентам назначаются спазмолитические и анальгетические лекарственные средства.

Важно отметить, что к хирургическим методам лечения стоит прибегать только после проведения углубленной диагностики и вне стадия обострения. Как правило, хирургические операции в таких случаях проводятся с целью устранения причины воспаления, удаления камней из желчного пузыря и резекции всего органа или его части. Частой и одной из самых популярных операций при хроническом холецистите является чрезкожная холецистэктомия. Она проводится с целью устранения осложнений текущего процесса и удаления пораженного органа. Редко прибегают к дроблению и эндоскопическому удалению конкрементов для сохранения целостности желчного пузыря. Оперативного вмешательства можно избежать при стабилизации течения болезни, уменьшении случаев рецидивов болевых приступов, соблюдении всех профилактических рекомендаций.

Показания к установке цистостомы

Дренажная трубка вводиться в следующих случаях:

• Диагностирование аденомы простаты, которая увеличившись в объёме, начинает давить на мочеиспускательный канал, перекрывая пути для свободного движения мочи. Бывают случаи, что уретра сужается до таких размеров, что в неё невозможно вставить классический катетер. В этом случае в экстренном порядке проводится цистостомия.
• Если есть необходимость в длительной катетеризации у людей с активной интимной жизнью.
• При повреждении мочеиспускательного канала, такие травмы нередко характерны для тяжёлых родов.
• Во время реабилитации после определённых гинекологических, хирургических процедур.
• Когда пациенту прописана регулярная катетеризация, которая может нанести различные повреждения и поспособствовать занесению инфекции. Чтобы исключить такие риски, больному устанавливается цистостома.
• В период терапии сложных заболеваний мочеполовой системы, которые имеют бактериологический характер, включая гангрену мошонки, простатит вызванный бактериями.
• Операции на уретре или половом члене.
• При диагностировании доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
• При патологиях проходимости шейки мочевого пузыря.

Нередко цистостомия требуется при нарушениях иннервации МП после инсульта, нейрогенной дисфункции органа, повреждения спинного или головного мозга. Также трубка устанавливается людям и с психиатрическими диагнозами, которые не способны самостоятельно контролировать процесс опорожнения.

Также процедура проводиться при диагностировании новообразований в области мочевого пузыря, которые за счёт передавливания элементов органа вызывают сужение просвета, что становится причиной проблем с мочеиспусканием. Цистостома устанавливается при гнойных процессах в мочеточнике и МП для того чтобы провести промывание. Дренаж используется при закупорке уретру конкрементами или другим инородным телом.

Как ухаживать за цистостомой

Уход за дренажным устройством основывается на общих правилах:

• важно постоянно следить за тем, чтобы трубка мочеприёмника не перегибалась, не скручивалась, на конструкции не должно быть трещин, разрывов и других дефектов;
• необходимо серьёзно относиться к состоянию кожных покровов вокруг цистостомы, поверхности должны быть чистыми, без признаков воспалений, чтобы исключить любые негативные проявления, кожу надо обрабатывать антисептиками;
• мешок с уриной должен находиться ниже мочевого пузыря;
• для поддержания личной гигиены рекомендован душ, принимать ванну строго противопоказано, также нельзя посещать бассейн, сауну, баню;
• пациент обязан соблюдать питьевой режим и пить в день не менее 1,5 – 2 литра чистой, негазированной воды;
• запрещено самостоятельно вводить любые растворы в полость МП, это должен делать только доктор с соответствующей квалификацией;
• при засорении, непроходимости катетера важно срочно обратиться к специалисту, проводить самостоятельную замену может только человек, прошедший специальное обучение;
• важно постоянно следить за наполнением ёмкости для сбора мочи, не допуская переполнения;
• катетер цистостомы нужно менять 1 раз в неделю, ёмкость мочеприёмника необходимо опустошать каждые 3-8 часов в зависимости от объёма ёмкости.

Все манипуляции связанные с дренажным устройством надо выполнять тщательно вымытыми руками, облачёнными в стерильные перчатки. Кожу, расположенную в области трубки необходимо обрабатывать ежедневно.

Для домашнего ухода за цистостомой рекомендуется держать в аптечке:

• несколько емкостей-мочеприемников;
• антисептический раствор: мирамистин, йод, спирт, перекись водорода;
• стерильные перчатки;
• новый дренаж.

Промывание цистостомы на дому

Урологическая манипуляция обеспечивает уход за цистостомой, на которой через некоторое время эксплуатации образуется слизь, смолевой налёт и другие загрязнения, которые повышают риск развития воспалений, инфекций и сужают просвет, что негативно сказывается на качестве вывода мочи.

Чтобы исключить все неприятные моменты нужно периодически проводить промывку катетера. Процедура рекомендована примерно два раза в неделю и желательно, чтобы услугу оказывал квалифицированный специалист.

Промывание проводится по следующему алгоритму:

• нижняя часть пациента размещается на водонепроницаемой поверхности;
• врач производит гигиенические мероприятия в области половых органов больного;
• шприц с большими объёмами наполняется фурацилином, борной кислотой или другим дезинфицирующим раствором;
• трубка отсоединяется от мочеприёмника и стыкуется с выходным отверстием шприца;
• за раз можно вводить не более 50 см3 промывающего средства;
• при отсоединении шприца, трубка наклоняется в сторону сливного резервуара.

Основные проявления холедохолитиаза

• Приступ желчной колики.
  Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части — в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики — это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

• Механическая (подпеченочная) желтуха.
  Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
  Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин — желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

• Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка — стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда — при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

• При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

• При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению — холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем — развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению — острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы — очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

Показания для проведения

При разных оперативных вмешательствах в области печени и желчного пузыря пациенту может потребоваться профессиональный уход за холецистомой. Основным показанием является полная или частичная закупорка желчевыводящих путей. Пациент обращается к хирургу для проведения диагностики. Врач расспрашивает больного о жалобах, изучает анамнез и проводит первичное обследование. Пальпация живота иногда помогает предположить причину возникновения симптомов, вроде боли и пожелтения кожного покрова. Назначаются более точные исследования, включая ультразвуковую диагностику. После подтверждения диагноза проводится операция.

Основные показания:

• Злокачественная или доброкачественная опухоль органа брюшной полости.
• Стеноз желчевыводящего протока.
• Формирование желчнокаменной болезни.

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих гастродуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз.

Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

Похожие записи:

• Развод, если есть совершеннолетние дети
• Работник постоянно опаздывает на работу — что делать?
• Кондратьев: в земельных участках нуждаются 40 тыс. многодетных семей Кубани