Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Большая часть граждан, имеющих полис, знают, что он позволяет получить медицинские манипуляции, но многие не подозревают, что диагностика также попадает под действие ОМС. Когда в поликлинике требуют оплатить тот или иной анализ, пациенты безропотно отдают деньги, не подозревая, что при этом нарушаются их права.

Страховая медицинская организация (Страховщик)

Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.

Договор обязательного медицинского страхования — это письменное соглашение, заключаемое между страховщиком и страхователем, на основании которого страховщик обязуется организовывать оказание бесплатной медицинской помощи застрахованному лицу и осуществлять финансовый контроль за деятельность медицинских учреждений, а страхователь обязуется оплачивать предусмотренные договором страховые взносы. Форма договора обязательного медицинского страхования, порядок его заключения и условия которые должны в нем содержаться устанавливаются правительством РФ. Но в обязательном порядке должен содержать информацию о:

• наименовании сторон;
• сроках действия договора;
• численности граждан подлежащих страхованию;
• внесение страховых взносов;
• права и обязанности сторон;
• ответственности сторон.

Когда можно сделать МРТ бесплатно

Почти каждому в жизни приходится делать МРТ или КТ, к большому сожалению, обследование данного типа стоит больших денег и откладывается часто до лучших времен, хотя не всегда это возможно по состоянию здоровья. Оказывается, даже такие серьезные обследования можно выполнить совершенно бесплатно, но обязательно от доктора нужно получить направление, хоть этого не всегда можно добиться легко. Врач выдаст его вам только в том случае, если увидит в нем настоящую необходимость, тогда вы получите направление. Например, будет обнаружено образование, которого раньше не было – в стандарте, о котором мы говорили раньше, есть список причин, по которым может назначаться обследование данного типа. Для МРТ вы должны получить направление, выписку из карты с предварительным диагнозом, описание симптомов от врача – документ вам подготовит доктор, вы об этом не должны волноваться. Прочитайте полученную выписку, там обязательно должны быть отражены все ваши проблемы и болезни, которые могут помешать исследованию. МРТ вам не сделают на следующий день, как хотелось бы, минус бесплатных обследований – это время ожидания, но по закону оно не должно быть больше 30 дней. Еще один минус – вы не получите на руки результаты, они сразу отправятся вашему врачу, в общую систему.

Сущность и предназначение полиса ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.

Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.

Существуют ли выплаты по ОМС?

Может возникнуть вопрос: «Не положены ли владельцу полиса выплаты за неиспользованные им услуги?»

Нет. Обладатель полиса не может претендовать ни на какие выплаты или компенсации. Страховые взносы являются обезличенными, и их невозможно персонализировать для выдачи денежных компенсаций. Более того, сами владельцы не оплачивают данный вид страхования из своих средств. Это делается либо работодателем, который, перечисляя страховые взносы, не берет их из зарплат сотрудников, либо региональными властями из бюджета (за нетрудоустроенных граждан).

Единственные деньги, которые могут начислить владельцу полиса, — средства, потраченные на лекарственные препараты, которые законом ему положены бесплатно. Чтобы вернуть деньги, нужно с чеками и паспортом прийти в страховую фирму, чтобы подать соответствующее заявление.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:

• приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

• проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;

• специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

Как показывают социальные опросы, граждан в сфере медицины часто интересует вопрос какие стоматологические услуги по полису ОМС предоставляются бесплатно.

Стоматология в определенном объеме, действительно является безвозмездной.

Конкретику можно увидеть в нормативных актах региональных медпрограмм в соответствующих разделах (специализированная стоматологическая помощь в амбулаторных условиях).

В усредненном смысле список стоматологических процедур предусматривает более 160 наименований. В их числе:

• первичный приём;
• лечение кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса и др.;
• удаление зубов;
• борьба с зубным камнем;
• чистка зубных каналов;
• вправление вывихов и подвывихов челюсти;
• физиотерапевтическое лечение;
• рентгенография;
• ортодонтия со съёмными изделиями для детей;
• фторирование зубов детям;
• многие другие диагностические и лечебные процедуры из области хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии и пародонтологии.

Обязательная страховка также обеспечивает бесплатные зубные цементы, хим.средства для отверждения, пломбировочный материал и пр.

А вот драгметаллы, металлокерамика, сплавы — это прямые расходы больного.

Диспансеризация по ОМС

Владельцы страховых медицинских полисов в возрасте от 18 до 39 лет проходят бесплатную диспансеризацию раз в три года, лица старше 40 лет – раз в год.

Первый этап диспансеризации включает следующие мероприятия:

• Заполнение анкеты;
• Расчёт индекса массы тела на основании антропометрии;
• Измерение артериального давления;
• Сдача анализов на уровень холестерина и глюкозы в крови;
• ЭКГ;
• Флюорография;
• Измерение внутриглазного давления;
• Исследование кала на скрытые следы крови;
• Определение сердечно-сосудистых рисков;
• Маммография и осмотр гинеколога для женщин;
• Посещение уролога и определение уровня простатспецифического антигена для мужчин.

Стоматологические услуги по полису ОМС

Полис ОМС покрывает ряд стоматологических услуг:

• Консультация и первичный осмотр;
• Лечение патологий дёсен и зубов;
• Рентгенографию;
• Удаление зубных камней;
• Физиотерапию;
• Вправление челюсти;
• Удаление зубов;
• Оперативное вмешательство;
• Удаление инородного тела из зубного канала.

Бесплатно проводятся детские процедуры:

• Серебрение поверхности зубов;
• Насыщение эмали минеральными веществами;
• Ортодонтия.

Стоматологи пользуются рядом материалов, оплачиваемых полисом ОМС:

• Стеклоиномерный, силикатный и фосфат-цемент;
• Щётки;
• Мышьяк;
• Пасты для полировки;
• Анестетики и антисептики российского происхождения;
• Плёнка для рентгена;
• Расходные материалы – боры, вата, бинты.

Стоматолог перед сложными манипуляциями может предложить пациенту более лучшие материалы за дополнительную плату.

Льготы в стоматологии

Услуги дантиста довольно дорогие, поэтому многие люди озадачены какую помощь они имеют право получить без оплаты. Для этого необходимо иметь медицинскую страховку.

На каждой территории существует индивидуальная Программа, по которой производится оказание стоматологических услуг, а по всей России производится лишь обеспечение в оказании неотложного вида помощи.

Специализированная помощь стоматолога распространяется на:

1. Лечение в районных поликлиниках.
2. Лечение малышей в детских клиниках.

Причем в каждом учреждении должен быть утвержден список услуг, и пациент должен быть информирован:

1. О разновидностях услуг.
2. О времени работы специалистов.
3. О номерах телефонов и местах расположения страховщиков.
4. О предоставляемых льготах.

Во многих частных медучреждениях тоже оказывают услуги без оплаты и об этом можно узнать от операторов.

Как получить цифровой полис ОМС

Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.

Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.

Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.

Анализы и процедуры по ДМС

У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании – ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.

Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.

Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.

Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.

Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.

По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.

В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.

Что такое базовая программа ОМС

Базовая программа обязательного медицинского страхования — это часть огромного проекта, который разработан правительством России для обеспечения медицинской помощью своих граждан. Полис позволяет россиянам получить самые необходимые медицинские услуги.

Базовая программа включает в себя типы и способы оказываемой по полису помощи, их объем и стоимость. Также программой определен уровень качества предоставляемых в рамках полиса медицинских процедур.

Программа утверждается и действует на территории каждого города РФ в неизменном виде. За счет территориальных проектов, финансируемых из муниципального бюджета, список и объем предоставляемых услуг может увеличиваться.

Программа определяет объем услуг в перерасчете на одного пациента. Оплата рабочего времени предоставивших помощь медиков, медикаментов и вспомогательных средств, использованных в процессе проведения лечения, происходит из средств страхового фонда. Если у лечебного учреждения нет соответствующего оборудования для проведения какой-либо манипуляции в рамках действия ОМС, из страхового фонда выделяются средства на оказание услуги в иных лабораториях или больницах.

Страховой фонд покрывает расходы следующих типов:

• оплата труда медицинского персонала;
• налоговые и иные начисления на заработную плату;
• приобретение расходников и лекарственных препаратов;
• покупка инструментов и медицинских приспособлений;
• пополнение реактивов и химических веществ, необходимых для проведения исследований;
• расходы на исследования, проводимые в сторонних лабораториях;
• покупка диагностического и лабораторного оборудования;
• транспортные расходы на доставку больного к месту лечения;
• амортизация оборудования;
• коммунальные платежи;
• расходы на ремонт и поддержание оборудования в рабочем состоянии;
• расходы на связь и программное обеспечение;
• иные расходы, связанные с предоставлением помощи и обеспечением работоспособности оборудования.

Бесплатная медицина для детей: условия и нюансы

Многие молодые родители интересуются: возможна ли детская стоматология по полису ОМС? Да, при этом перечень бесплатных услуг, оказываемых детям, немного шире, чем у взрослых. Например, юные пациенты могут пройти не только удаление и лечение зубов от стоматологических заболеваний, но также ортодонтическую коррекцию прикуса съемными пластинами, протезирование штампованными коронками, герметизацию фиссур и серебрение молочных зубов отечественными препаратами.

Озаботиться вопросом оформления обязательной медицинской страховки нужно сразу же после рождения малыша, когда будут получены первые важные документы (свидетельство о рождении и СНИЛС). После того как полис готов, остается прийти в клинику по месту жительства, предъявить документы, а также паспорт законного представителя или опекуна ребенка. Однако перечень услуг, оказываемый в каждой конкретной стоматологии, лучше уточнить заранее.

Похожие записи:

• В каких случаях можно пересчитать пенсию после ее назначения?
• Особенности сделок с коммерческой недвижимостью
• Порядок выхода из СНТ и юридические последствия этого